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Comprendre un devis de mutuelle santé : 3 points à vérifier

Écrit par MVS le 03/12/18 14:26

Avant de signer un contrat avec une mutuelle de santé, réaliser un devis de mutuelle permet de connaître les garanties proposées et les postes de soin qu'elle va couvrir. Un devis de mutuelle légal doit présenter plusieurs informations : les catégories de soins pris en charge par la mutuelle de santé, les garanties par soin, et les annotations juridiques. Découvrez les points d’attention importants lors de la lecture de votre devis de mutuelle, ainsi quels méthodes de calcul de vos prises en charge, afin de choisir au mieux votre mutuelle de santé.

1/ Les soins regroupés par catégories

 

Sur un devis de mutuelle de santé figurent tous les soins remboursés, qui peuvent être de différentes natures. Afin de clarifier le contrat, un devis de mutuelle doit renseigner les différents soins pris en charge, en les triant sous forme de tableau et par grandes catégories :

  • Dentaire : elle inclut les soins dentaires (détartrage, traitement d’une carie, …), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et les autres frais dentaires non remboursés par la Sécurité Sociale (comme les implants dentaires ou la parodontologie) ...
  • Hospitalisation : elle regroupe les frais de chirurgie et d’anesthésie, le forfait journalier hospitalier, les frais de séjour, les frais de transport, les frais d’une chambre individuelle... (voir notre article sur mutuelle hospitalisation)
  • Médecine courante (catégorie qui peut aussi être nommée « Frais médicaux », « Maladie », ou « Soins de ville ») : elle englobe les actes médicaux, les auxiliaires médicaux spécialisés (soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie), les consultations chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, la médecine naturelle, les analyses et l’imagerie médicale, les frais de pharmacie…
  • Optique : elle ressemble les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles de contact, et les soins de chirurgie réfractive (opération de la myopie par laser) ...
  • Produits pharmaceutiques : en fonction des devis de mutuelle, cette catégorie peut être comprise (ou non) dans la médecine courante. Si elle est indépendante, le contrat précise les différentes prises en charge en fonction des médicaments et de l’automédication...

devis mutuelle santéCertaines mutuelles de santé proposent des catégories optionnelles pour le remboursement de la médecine douce (acupuncture, ostéopathie, hypnose, phytothérapie, réflexologie…), des séances de psychologie ou sophrologie, d’actes de prévention (dépistage, traitement anti-tabac…), ou encore, des vaccins prescrits et non pris en charge par le régime de base de la Sécurité sociale.

 Les postes de dépenses en santé sont différents selon les types de soins et la fréquence des soins. C’est ce qui fait varier le prix d’une mutuelle de santé.

 

2/ Les garanties par soin

 

Un devis de mutuelle présente ensuite toutes les garanties proposées par la mutuelle de santé, par catégorie et type de soin. Les garanties par soin d’une mutuelle de santé sont indiquées en pourcentage (%) ou en euros (€). Généralement, les garanties de consultations et d’actes médicaux sont exprimées en pourcentage du BRSS, tandis que les forfaits des soins d’optique ou dentaire sont précisés en euros.

Les garanties par soin et le montant des remboursements d’une complémentaire santé varient selon les devis de mutuelle.

Les garanties par soin des complémentaires santé, exprimées en pourcentage, sont calculées par rapport au Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ; elles peuvent aller de 100 % jusqu'à 500 % ou plus. Pour calculer les garanties qui seront accordées par soin, vous devez multiplier la BRSS par le pourcentage indiqué sur le devis de mutuelle de santé. Ainsi, une garantie de 400 % pour un soin signifie que l’assuré peut être remboursé jusqu'à 4 fois de la BRSS.

Avec votre devis de mutuelle en main, vous devez décrypter soigneusement le tableau de garanties par soin, en fonction de vos besoins en soins et de votre budget.

Informations complémentaires sur nos mutuelles 

3/ Les annotations juridiques

 

Les annotations juridiques mentionnées dans votre devis de mutuelle santé renvoient au Code des Assurances, au Code de la Mutualité ou encore Code de la Sécurité Sociale. Ces informations sont à lire attentivement car elles précisent les frais médicaux et paramédicaux qui restent à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale et de sa mutuelle de santé. Elles renvoient aux franchises ou aux participations forfaitaires demandées aux patients depuis le 1er janvier 2005, à la suite des réformes de la Sécurité sociale. Les participations forfaitaires les plus courantes sont :

  • 0,50 € par acte paramédical
  • 0,50 € par boîte de médicaments
  • 1 € par consultation/acte de médecin généraliste ou spécialiste, par examen radiologique, par analyse médicale
  • 2 € par transport sanitaire

Cette participation forfaitaire est demandée à tout patient de plus de 18 ans (depuis le 1er janvier de l’année en cours), quel que soit le médecin consulté ou l’acte paramédical effectué. La prise en compte du montant de ces franchises permet de calculer la différence entre les montants de la complémentaire santé indiqués sur le devis de mutuelle, et le remboursement final de la mutuelle.

 

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Catégories: mutuelle santé, remboursement

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