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Différence entre mutuelle et complémentaire santé : définition et explications

Écrit par MVS le 21/11/18 10:42

Les termes de mutuelle et de complémentaire santé font souvent l’objet d’une confusion alors que ces deux contrats sont différents, tout comme le sont les organismes qui les régissent. La confusion vient en grande partie du fait qu’une mutuelle et une complémentaire santé ont un but similaire : couvrir tout ou partie des frais médicaux qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, pour les assurés qui paient une cotisation. Cependant, un assuré doit savoir bien distinguer les différences de nature et de statut d’une mutuelle et d’une complémentaire santé lors du choix de son contrat. Heureusement, ce sera chose faite après la lecture de nos définitions et explications !

1. Mutuelle définition : qu'est-ce qu'une mutuelle santé ? 

Dans le monde de l’assurance, une mutuelle (aussi appelée une société mutuelle) se définit comme étant une personne morale de droit privé à but non lucratif, et qui est régie par les règles du Code de la mutualité.

L’activité de la mutuelle est gérée par une Assemblée Générale et un Conseil d’Administration, qui sont constitués par des administrateurs bénévoles, élus par les adhérents de ladite mutuelle. Son fonctionnement et les remboursements des frais médicaux des adhérents sont permis par le recours au financement solidaire, dont le fond propre est alimenté en majeure partie par les cotisations des adhérents. En raison de ce statut particulier, une mutuelle ne doit pas réaliser de bénéfice. Pour ce faire, si, au terme de son dernier exercice clos, elle enregistre des bénéfices, elle a le choix entre les redistribuer aux adhérents ou les mettre en réserve ; en revanche, si au terme de son dernier exercice clos, elle réalise des pertes d’argent, la mutuelle augmente les cotisations de ses adhérents, ou puise dans sa réserve.

Pour être adhérent d’une mutuelle à titre individuel, il faut prendre connaissance du règlement de la mutuelle puis signer un bulletin d’adhésion. Pour adhérer à titre collectif, il faut être affilié à un contrat collectif ou souscrire à un règlement collectif.

Certaines mutuelles font parties d’organismes de protection sociale. En France, l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) surveille la qualité des services des mutuelles et leur activité, et, la plupart des mutuelles adhèrent à la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) qui a pour rôle de les représenter.

 
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2. Quelle différence entre mutuelle santé et complémentaire santé ?

mutuelle définitionLe terme de complémentaire santé renvoie aux contrats de remboursements de frais médiaux que proposent les compagnies d’assurances. C’est un niveau supérieur de garanties, qui s’ajoute à la couverture de la Sécurité sociale. Une complémentaire santé offre une meilleure couverture des soins et des frais médicaux aux assurés. La différence principale qui existe entre une complémentaire santé et une mutuelle est surtout d’ordre juridique. En effet, les contrats avec le titre de « complémentaire santé »sont octroyés par des sociétés d’assurance privées, qui ont un statut d’une entreprise commerciale, et qui sont, elles, régies par le Code des assurances (et non par le Code de la mutualité).

Les différences entre les statuts d’une complémentaire santé et d’une mutuelle vont également se ressentir dans certaines modalités d’adhésion. Par exemple, une mutuelle n’a pas le droit d’obliger ses adhérents à répondre à un questionnaire médical, tandis qu’un contrat d’une complémentaire santé peut obliger les futurs adhérents à le faire, comme prérequis d’adhésion. Enfin, il existe certaines aides de souscription à une complémentaire santé pour les personnes soumises à l’aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ou à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

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3. Quels remboursements pour la complémentaire santé ?

Les contrats d'assurance d’une complémentaire santé proposent des prestations qui viennent compléter la couverture de remboursements des régimes obligatoires de la Sécurité sociale. Souscrire une complémentaire santé permet d’avoir une meilleure couverture pour toutes les dépenses médicales qui peuvent subvenir au fil de la vie. En plus d’apporter un autre niveau de remboursement à ceux de la Sécurité sociale, elle prend aussi en charge le remboursement de certaines frais de santé qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale (consultations chez un spécialiste hors parcours de soins coordonnés ou en en médecine « douce »; dépassements d'honoraires ; frais d’hospitalisation, frais dentaires, frais d’orthodontie adulte, frais d’optique, frais de maternité ; congés parentaux ; vaccins ; séjours en cure thermale ; appareils auditifs…), ce qui permet donc à l’assuré de pouvoir s’offrir un accès à des soins de qualité.

 

mutuelle définitionCependant, les formules de complémentaire santé n’offrent pas toutes les mêmes garanties, car elles s’adaptent à chaque fois en fonction des besoins et du budget de l’assuré et de ses ayants-droit. La complémentaire santé calcule son remboursement sur la base du tarif de convention (TC) –aussi appelé la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)-. Cette grille fixe le taux des remboursements de la Sécurité sociale pour chaque type d’acte médical, de discipline du médecin consulté et du secteur d'activité du professionnel de santé ; les remboursements de la grille sont réévalués chaque année.Or, le prix d’une consultation médicale est généralement plus élevé que ne l’est le prix du TC : c’est ce qui est ensuite partagé entre le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires, et qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent l’être en partie ou totalement par une complémentaire santé.

 

Le TC de la Sécurité sociale sert de base de remboursement d’une complémentaire santé, car elle va proposer à ses adhérents des contrats avec des niveaux de garanties qui s’élèvent à des taux de 100%, 300 %, de 400% ou de 600 %,etc, ce qui veut dire qu’elle rembourse l'assuré jusqu'à 1, 3, 4 ou 6 fois la BRSS. En général, les contrats de complémentaire santé proposent trois niveaux différents de garantie, calculés en fonction du TC :

- Le forfait de base : il rembourse uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire, la différence entre le remboursement de la Sécurité sociale et les frais médicaux réels (en général, hors dépassements d’honoraires)

- Le forfait intermédiaire : il prend en charge entre 100% et 300 % de la BRSS

- Le forfait complet : il rembourse à partir de 400 % de la BRSS

Enfin, une autre forme de prestations de remboursements qui sont pris en charge par un contrat de complémentaire santé (directement ou en option) est le service d’assistance à l’assuré, qui a pour but d’alléger les tâches quotidiennes ordinaires qui incombent à un assuré après un important problème de santé. L’aide de la complémentaire santé peut aller de l’aide-ménagère, à la garde des enfants ou la garde d’animaux, en passant par une assistance juridique.

 

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Catégories: mutuelle santé, remboursement

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